Dans le cas d’un anticoagulant, une induction selleck inhibitor enzymatique aura pour effet d’exposer le patient à un risque d’accident thromboembolique artériel. Certains médicaments agissent à la fois sur la P-gp et sur l’isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P450, en additionnant leur effet pharmacocinétique, dans le sens du surdosage ou du sous-dosage. Ces molécules sont synergiques, et en inhibant la P-gp et le cytochrome CYP3A4, elles entraînent, à deux niveaux, une augmentation de la concentration plasmatique du principe actif (ou inversement). La variation de concentration

plasmatique qui en résulte est donc notable, et peut être critique. La connaissance des molécules pouvant avoir un effet cliniquement significatif est indispensable à la bonne utilisation des NACO et à l’identification de situations à risque. Ainsi, les antifongiques azolés par voie systémique et les inhibiteurs de protéase sont à la fois inhibiteurs de la P-gp et du CYP 3A4, et leur utilisation est donc contre-indiquée

avec le rivaroxaban BTK inhibitor et l’apixaban. Bien que le dabigatran ne soit pas métabolisé par le CYP3A4, l’agence européenne du médicament contre-indique la co-administration d’antifongique azolé et d’inhibiteur de la protéase du VIH, du seul fait de leur action puissante sur la P-gp. D’autres molécules, au contraire, induisent à la fois la P-gp et le CYP 3A4, entraînant une diminution concrète de la concentration plasmatique de l’anticoagulant. Il s’agit principalement de la rifampicine, du millepertuis isothipendyl (Hypericum Perforatum, parfois utilisé dans des préparations de phytothérapies)

et de certains antiépileptiques, comme la carbamazépine et la phénytoïne. Leur utilisation doit se faire avec prudence avec le rivaroxaban et l’apixaban, et l’association est déconseillée avec le dabigatran, bien qu’il ne soit pas métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Le praticien est parfois confronté à des situations particulièrement à risque pour le patient, et anxiogène pour lui, les relais d’un anticoagulant vers un autre. Ces relais peuvent se compliquer d’hémorragies, par interactions médicamenteuses pharmacodynamiques (addition d’effets anticoagulants) ou bien d’emboles artériels systémiques, en cas de fenêtre de non-traitement trop prolongée, lors de la disparition de l’effet anticoagulant d’une molécule. Une attention particulière est nécessaire lors de ces relais. Des recommandations ont été émises dans les RCP des NACO, et éditées par l’agence européenne du médicament. Ce relais est le plus simple et le plus intuitif. Le NACO (dabigatran, rivaroxaban ou apixaban) s’administre 0 à 2 heures avant l’heure prévue d’administration de l’autre traitement, ou au moment de l’arrêt de ce dernier dans le cas d’un traitement continu (héparine non fractionnée par voie intraveineuse).